11.10.2011 Neuer Faktor Xa-Hemmer mit günstigen Ergebnissen

Apixaban versus Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern

Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; the ARISTOTLE Committees and Investigators; Durham, USA.

Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

N Engl J Med. 2011 Aug 27. online publiziert, 10.1056/NEJMoa1107039

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Hintergrund: Vitamin-K-Antagonisten werden bei Patienten mit Vorhofflimmern sehr effizient für die Vorbeugung von Schlaganfällen eingesetzt, haben jedoch Kontraindikationen und Limitationen im Einsatz. Apixaban ist ein neuer, oraler Faktor Xa-Hemmer, für den gezeigt wurde, dass er ähnlich gut wie Acetylsäure (ASS) das Schlaganfallrisiko vermindern kann.

Methodik: In einer randomisierten, doppelblinden Studie wurde Apixaban (in einer Dosis von zweimal täglich 5mg) mit Warfarin (Ziel-INR 2,0-3,0) an 18201 Patienten eingesetzt, die unter Vorhofflimmern litten und mindestens einen weiteren Risikofaktor für Schlaganfall aufwiesen.

Primärer Endpunkt waren ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall oder eine systemische Embolie. Die Studie war so geplant, dass sie auf Nicht-Unterlegenheit testen sollte. Als sekundäre Ziele waren zu testen, ob Apixaban in Bezug auf den primären Endpunkt und schwere Blutungen und Tod jeglicher Ursache überlegen ist.

Ergebnisse: Im Median wurden die Patienten über 1,8 Jahre beobachtet. Der primäre Endpunkt wurde in 1,27% pro Jahr der Apixabangruppe und in 1,60% in der Warfaringruppe (Hazard Ratio mit Apixababan 0,79; 95% Konfidenzintervall (KI) 0,66-0,95, p<0,001) erreicht.

Schwere Blutungen traten bei 2,13% pro Jahr der mit Apixaban Behandelten und bei 3,09% der mit Warfarin Behandelten (HR 0,69, 95% KI 0,60-0,80, p<0,001) auf. Todesfälle traten bei 3,52% in der Apixaban- und bei 3,94% in der Warfaringruppe auf (HR 0,89, 95% KI 0,80-0,99, p<0,047).

Hämorrhagische Schlaganfälle traten bei 0,24?% pro Jahr in der Apixabangruppe auf, und bei 0,47% pro Jahr in der Warfaringruppe auf (HR 0,51; 95% KI 0,35-0,75, p<0,001). Ischämische Insulte oder Insulte unklarer Genese traten bei 0,97% pro Jahr in der Apixaban- und 1,05% in der Warfaringruppe (HR 0,92; 95% KI 0,74-1,13, p=0,42) auf.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit Vorhofflimmern war die Behandlung mit Apixaban im Vergleich zu Warfarin günstiger zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien. Apixaban verursachte weniger Blutungen und ging mit einer niedrigeren Mortalität einher.

Kommentar: In dieser großen Studie wurden 18201 Patienten eingeschlossen, die entweder permanentes oder paroxysmales Vorhofflimmern sowie einen weiteren Risikofaktor für Schlaganfall aufwiesen – 25% hatten Diabetes. In der vorliegenden Studie konnte Apixaban das Risiko für Schlaganfälle und systemische Embolien um 21% und das Risiko für schwere Blutungen um 31% senken und ist damit Warfarin überlegen. Neben Dabigatran und Rivaroxaban ist Apixaban nun das dritte Antikoagulans, was gegenüber Warfarin – das dem in Europa eingesetztem Marcumar sehr ähnlich ist – kein Monitoring des INR benötigt. Zudem bedingt es weniger Blutungen, weniger Schlaganfälle sowie eine geringere Rate an Todesfällen. Apixaban scheint noch etwas besser abzuschneiden als Dabigatran und Rivaroxaban, allerdings wurde bisher natürlich noch kein „Head zu Head“-Vergleich durchgeführt, sodass abgewartet werden muss, welche der drei Substanzen letztlich das günstigste Wirkprofil hat. Zusammen mit der guten Verträglichkeit, der festen Dosisgabe ohne Notwendigkeit eines Monitorings und geringeren Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln dürften die aktuellen Studien dazu führen, dass Marcumar möglicherweise als orales Standard-Antikoagulans bald abgelöst wird. Allerdings gibt es bislang noch keine wirksame Maßnahme, im Falle einer Blutung die neuen Medikamente zu antagonisieren – sodass erst abgewartet werden muss, wann die neuen Faktor Xa-Inhibitoren ihren Eingang in die klinische Routine finden werden. Des Weiteren wird Marcumar/Warfarin natürlich weiter als Generikum erhältlich und damit preislich günstiger sein.

Rezensentin: PD Dr. med. Nanette Schloot

Quelle: Online-Archiv Diabetes-Congress-Report 5/2011