20.01.2011 Besondere Aufmerksamkeit bei Hypoglykämien notwendig

Schwere Hypoglykämien und Risiko für vaskuläre Ereignisse und Tod

Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, Ninomiya T, Neal B, MacMahon S, Grobbee DE, Kengne AP, Marre M, Heller S; ADVANCE Collaborative Group; Sydney, Australien

Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death

N Engl J Med 2010; 363: 1410-8.

Hintergrund: Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die mit intensivierter Insulintherapie behandelt werden, können schwere Unterzuckerungen das Risiko für Tod oder ein vaskuläres Ereignis erhöhen. Die Autoren untersuchten Daten aus der ADVANCE-Studie, bei der Patienten antihyperglykämisch behandelt wurden und Daten zum Zusammenhang von schweren Hypoglykämien und klinischem Verlauf zur Verfügung standen.

Methodik: Untersucht wurde an 11.140 Patienten mit Typ-2-Diabetes die Assoziation zwischen schwerer Hypoglykämie und den Risiken für makro- und mikrovaskuläre Ereignisse und Tod. Statistisch wurde das proportionale Cox-Modell mit Adjustierung für Kovariaten zugrunde gelegt, die zu Beginn der Untersuchung und nach Randomisierung erhoben wurden.

Ergebnisse: Während der medianen Beobachtungsdauer von fünf Jahren erlitten 231 Patienten (2,1%) mindestens eine schwere hypoglykämische Episode. 150 dieser Patienten kamen aus der Gruppe mit intensiver Blutglukosekontrolle (2,7% von 5.571 Patienten aus dieser Gruppe), 81 Patienten kamen aus der Standard-Blutglukosekontrolle (1,5% von 5.569 Patienten aus dieser Gruppe).

Die mediane Dauer vom Auftreten der Hypoglykämie bis zum ersten schweren makrovaskulären, mikrovaskulären Ereignis oder Tod betrug 1,56 Jahre (Interquartilenabstand, 0,84 bis 2,41), 0,99 Jahre (Interquartilenabstand, 0,40 bis 2,17) und 1,05 Jahre (Interquartilenabstand, 0,34 bis 2,41).

Im weiteren Verlauf waren schwere Unterzuckerungen mit einem signifikant erhöhten adjustierten Risiko für makrovaskuläre Ereignisse (Hazard Ratio [HR], 2,88; 95% Konfidenz-Intervall [KI], 2,01 bis 4,12), schwere mikrovaskuläre Ereignisse (HR, 1,81; 95% KI, 1,19 bis 2,74), Tod durch kardiovaskuläre Ursache (HR, 2,68; 95% KI, 1,72 bis 4,19) und Tod durch jegliche Ursache (HR, 2,69; 95% KI, 1,97 bis 3,67) (p<0,001 für alle Vergleiche) assoziiert.

Ähnliche Assoziationen zeigten sich für eine Reihe nicht-vaskulärer Ereignisse, wie Erkrankungen des respiratorischen Systems, der Verdauungsorgane und der Haut (p<0,01 für alle Vergleiche). Kein zusätzlicher Zusammenhang zeigte sich, wenn das wiederholte Auftreten von schweren Unterzuckerungen und vaskulären Ereignissen oder Tod betrachtet wurde.

Schlussfolgerung: Schwere Unterzuckerungen sind stark mit einem erhöhten Risiko für eine Reihe von schweren Ereignissen assoziiert. Es ist möglich, dass schwere Hypoglykämien zu den erhöhten Ereignisraten beitragen, allerdings zeigen die hiesigen Analysen an, dass Hypoglykämien als ein Indikator für eine erhöhte Vulnerabilität für solche Fälle dienen.

Kommentar: Mehrere große Studien zeigten, dass schwere Hypoglykämien mit einer erhöhten vaskulären Ereignisrate und Tod einhergehen, dies wurde jetzt mit den Daten der ADVANCE-Studie näher beleuchtet. Bemerkenswert ist, dass weder eine Dosis-Wirkungs-Beziehung (d.h. mehr Hypoglykämien bedingen häufigere Ereignisse) noch ein zeitlich enger Bezug von Hypoglykämie bis Ereignis festgestellt wurden, so dass die Autoren davon ausgehen, dass nicht die Hypoglykämie als solche das Ereignis hervorruft, sondern diese einen Indikator für eine erhöhte Vulnerabilität des Patienten darstellt. Daraus lässt sich schließen, dass zum einen Patienten mit schweren Hypoglykämien besondere Beachtung geschenkt werden muss und Risikofaktoren ausdrücklich reduziert werden sollten und dass zum anderen eine eher strenge Blutzuckereinstellung diese Risikofaktoren wahrscheinlich günstig beeinflusst. Die Schlussfolgerung, dass eine strenge Blutzuckereinstellung vermieden werden sollte, wie in der Öffentlichkeit teilweise propagiert, ergibt sich aus diesen Daten nicht.

Rezensent: PD Dr. med. Nanette Schloot

Quelle: Diabetes-Congress-Report 6/2010