21.12.2011 Heilung des Diabetes mit dem Skalpell?

Liebe Leser,

Übergewicht und Adipositas haben sich inzwischen zur globalen Pandemie entwickelt, mit weltweit einer Milliarde Betroffener (IDF 2009; OECD & WHO 2010). Für Deutschland sind kalkulierte Prävalenzen von 16% für Adipositas und 52% für Übergewicht beschrieben. Diese sind neben dem Bewegungsmangel die bekannten Hauptursachen für die hohe und zunehmende Prävalenz des Typ-2-Diabetes.

Jedoch scheitern konservative Verfahren zur nachhaltigen Gewichtsreduktion häufig. Sind sie ausgeschöpft, ist nach umfassender Aufklärung bei Menschen mit oder ohne Typ-2-Diabetes und einer „morbiden Adipositas mit einem BMI von mindestens 40kg/m2 die Adipositaschirurgie indiziert, so die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV, www.awmf.org/Leitlinien.html).

In Deutschland sind vier Standardverfahren der bariatrischen Chirurgie anerkannt. Der Begriff geht auf das griechische Wort bariatros = Schwere, Gewicht zurück. Die Methoden beruhen auf einer Restriktion der Nahrungszufuhr (Magenband, Schlauchmagen), Restriktion und Malabsorption (Magenbypass) bzw. Malabsorption (Biliopankreatische Diversion mit oder ohne Duodenalswitch).

Angesichts der globalen Adipositaspandemie ist die Zahl der Adipositasoperationen innerhalb von zehn Jahren weltweit um mehr als 700% gestiegen (Runkel N et al., Dtsch Ärztebl Int 2011; 108: 0341-0346). Deutschland ist dabei mit 2117 registrierten Eingriffen im Jahr 2008 noch Entwicklungsland, gegenüber 220000 in den USA und Kanada, 13722 in Frankreich und 1?700 bis 2?000 in den deutlich kleineren Ländern Österreich und Dänemark.

Die Ergebnisse der Eingriffe sind überzeugend: Das Exzessgewicht wird um 48 bis 70% je nach Operationsverfahren reduziert, die Komplikationsraten sind in anerkannten und erfahrenen Zentren gering.

Mit der drastischen Gewichtsreduktion ist erwartungsgemäß ein signifikanter günstiger Effekt auf zahlreiche Komorbiditäten verbunden: Lipidprofil und Fettleber, Hypertonie, Herzhypertrophie und Herzinsuffizienz, Lungenfunktion und Schlafapnoe, gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GERD), PCO-Syndrom und Gelenkbeschwerden. Psychosozialer Status und Lebensqualität werden verbessert, die Langzeitmortalität reduziert. Mit einher geht aber auch eine deutliche Verbesserung des Glukosestoffwechsels bis hin zu einer Normalisierung des Nüchternblutzuckers und HbA1c in 57 bis 95% der Fälle, je nach Operationsverfahren (DGAV-Leitlinie 2010; Runkel N et al. 2011).

Heilung des Typ-2-Diabetes durch Chirurgie – Bisherige Langzeitdaten sprechen nicht dafür

In der wissenschaftlichen Fachwelt und der Laienpresse wird der günstige Effekt einer bariatrischen Operation auf Blutzucker und HbA1c unzutreffend als Remission, respektive Heilung des Diabetes bezeichnet. Aus den wenigen Langzeitstudien wissen wir inzwischen aber, dass die Diabetesrezidivrate bis zu 43% betragen kann – der operative Eingriff bewirkt also mitnichten eine dauerhafte Remission oder Heilung des Diabetes!

Trotz dieses Vorbehalts haben Chirurgen inzwischen ein neues Betätigungsfeld entdeckt und streben eine Ausweitung der Indikation bariatrischer Operationen auf Typ-2-Diabetiker ohne morbide Adipositas an („metabolische Chirurgie“). Nach aktueller DGAV-Leitlinie kann zwar bei Typ-2-Diabetikern mit einem BMI von 35 bis 40kg/m2 nach Ausschöpfung der konservativen Therapie ein adipositaschirurgischer Eingriff erwogen werden; bei einem BMI von 30 bis 35kg/m2 sollten diese „metabolischen“ Verfahren aber nur im Rahmen von wissenschaftlichen Studien erfolgen (siehe „Wie aus Chirurgen die neuen Diabetologen werden – die metabolische Chirurgie“, Seite 34).

Chirurgische Adipositas- und Typ-2-Diabetes-Therapie – Vergleich mit Magenulkustherapie

Früher wurden Gastritis und Magenulkus mit Rollkuren behandelt. Danach folgte bis etwa 1990 die chirurgische Ulkustherapie mit verstümmelnden Operationen, wie 2/3 (bis 4/5 oder subtotale) Magenresektion nach Billroth I oder II, um die Magensäureproduktion zu vermindern. Die bariatrisch-metabolische Resektionschirurgie ähnelt in fataler Weise diesem historischen Irrweg.

Erst nach der Entdeckung der ätiopathogenetischen Bedeutung des – nahezu 100 Jahre zuvor schon beschriebenen – Bakteriums Helicobacter pylori durch die Pathologen Barry Marshall und Robin Warren 1982, gibt es seit etwa 1990 eine effektive medikamentöse Behandlung zur Prävention und Therapie von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren: die Kombinationstherapie aus antibiotischer Eradikation bei HLO (Helicobacter-Like-Organisms)-Nachweis und effektiver Säureblockade mit Protonenpumpenblockern. Ein früher oft chronisches Leiden ist besiegt, nur noch selten sind operative Magenresektionen nötig.

Übrigens: Marshall konnte im Selbstversuch durch Schlucken des Bakteriums eine schwere Gastritis auslösen. Anfangs von der Fachwelt verlacht, erfuhren beide Wissenschaftler mit dem Nobelpreis 2005 eine späte Anerkennung.

Ob jemals ein Nobelpreis für einen Sieg über Adipositas bzw. Typ-2-Diabetes verliehen werden wird, ist unsicher. Bis dahin sollten wir für alle neuen Erkenntnisse zur Pathophysiologie und innovative Therapieansätze offen bleiben. „Die Adipositas beginnt im Kopf“, lautet ein Schlagwort. Alle bisherigen Therapien mit zentralwirksamen Medikamenten – zuletzt Endocannabinoid-Hemmern – scheiterten oder mussten wegen ihres Nebenwirkungsprofils eingestellt werden. Ob neue Kombinationspräparate (Bupropion plus Naltrexon oder Phentermin plus Topiramat; Gadde KM et al., Lancet 2011; 377: 1341-1352) zur zentralen Appetithemmung klinisch zugelassen werden und ihnen dieses Schicksal erspart bleibt, lässt sich zurzeit nicht beantworten.

Angesichts neuer Daten keimt Hoffnung auf, dass ein multimodales, interdisziplinäres Programm aus vorübergehender Formuladiät, Änderung des Essverhaltens durch psychologische Betreuung und Gruppensitzungen kombiniert mit Sport doch nachhaltig das Gewicht reduzieren kann (OPTIFAST®52 Programm: Berichtet sind durchschnittliche Gewichtsabnahmen von 15 bis 25kg über zwölf Monate.

Eine deutsche Studie ergab bei 4850 Patienten (ITT von 8296 Patienten) nach einem Jahr mit dem OPTIFAST® Programm eine mittlere Gewichtsreduktion von 15,2kg bei Frauen und 19,4kg bei Männern (Bischoff SC et al., Int J Obes 2011; online 14. 6. 2011).

Außerdem sind die Effekte konservativer Interventionsprogramme wohl größer und nachhaltiger als bisher angenommen. Auch ältere Patienten und sogar extrem Adipöse sprechen darauf an. Eine mäßige Gewichtsreduktion und mäßige sportliche Betätigung (15 Minuten moderate Aktivität pro Tag) wirken günstig auf das kardiovaskuläre Risikoprofil und die Lebenserwartung.

Sie verändern nachhaltig die Spiegel von Hormonen, die die Appetit- und Nahrungsaufnahme regulieren (z.B. Look AHEAD-Studien, B. Willms, DCR 5/2011, 32-37).

Bakterien als Target bei Typ-2-Diabetestherapie?

Vielleicht muss man aber in Analogie zur antibiotischen HLO-Eradikation bei Gastritis, Magen- und Darmulzera auch bei Adipositas bzw. Typ-2-Diabetes zusätzlich oder sogar primär Bakterien bekämpfen. Nicht nur im Tiermodell scheinen bestimmte Darmbakterien zu vermehrtem Übergewicht und Diabetes zu führen (Vijay-Kumar M et al., Science 2010; 328: 228-231).

Auch Menschen mit Adipositas und Typ-2-Diabetes haben Fehlbesiedlungen der Darmflora (Musso G et al., Diabetes Care 2010; 33: 2277-2284). Die Hypothese des guten und schlechten Futterverwerters muss möglicherweise überdacht werden. Mit Probiotika hofft man, eine günstigere Darmflora zu schaffen.

In einem großen BMBF-Forschungsverbundprojekt soll U.a. geprüft werden, ob durch antioxidative und antiinflammatorische Anthocyane, reichlich enthalten in dunklen Beerensäften, eine günstigere Darmflora aufgebaut werden kann (C. Kunz und R.G. Bretzel, ANTHONIA-Studie). Dann sollen die Auswirkungen auf Körpergewicht und Diabetesprävalenz bei Übergewichtigen und Adipösen untersucht werden.

Fazit: Die Erfolge der Adipositaschirurgie verdienen hohe Anerkennung – von einer dauerhaften Heilung des Diabetes mit dem Skalpell zu sprechen, ist gegenwärtig aber verfrüht.

Viel Freude bei der Lektüre mit hoffentlich für Sie interessanten Beiträgen und Anregungen!

Ihr

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Reinhard G. Bretzel

Chefredakteur und Herausgeber